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相談内容入力画面

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受付年月日 2024年4月17日

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※相談内容を簡潔にご記入下さい。

※地図をクリックしてピンの位置を合わせてください。地図が利用できない方は、相談内容に位置情報を記載してください。

緯度: 26.212392, 経度: 127.678707

※添付ファイルは、通常のテキスト(*.txt)/一太郎/MS-Word/MS-Excel/PDFファイルに限ります。
それ以外のファイルを添付された場合には、受付側で内容を見ることができんませんので、ご注意ください。

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※電話番号またはメールアドレス必須
※必須 098-1111-2222の形式
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(ご利用に際しての注意事項)

  • ※必須の項目以外は、入力は任意になっております。
    但し、希望回答方法で指定した手段の項目は必須です。
    例えば、「電子メール」で回答を希望した場合には、「メールアドレス」が必須入力となります。
  • 相談内容によっては情報確認が必要な場合がありますので、できるだけ連絡先を入力してください。